社论|危重患者的氧疗

氧气治疗与管理是世界上应用最为广泛的治疗手段之一，也是危重症监护治疗的基石。其主要实施理论基础在于避免存在肺气体交换障碍（或存在相关风险）患者出现低氧血症。通常我们认为氧气广泛可用（在欠发达国家亦或大规模公共卫生世间可能并非如此），价格便宜且非常安全。因此，当临床上面对低氧血症时通常随意上调吸入氧浓度（FiO2）,以获得高水平动脉血氧饱和度即可，而临床上常常会忽视过度氧疗。但是氧疗并非没有任何风险。动脉血氧分压（Pao2）升高或高氧血症会增加有毒活性氧的产生，继而对组织细胞造成损伤，这对于肺、视网膜和中枢神经系统而言尤其突出。FiO2过高时，通气不足肺泡内的氧气被肺循环血流迅速吸收，可诱发吸收性肺不张。在观察性研究中，氧疗的自由使用会增加死亡率，但是残留的混淆因素增加了学者对于上述研究结论的释义难度[1]。

2016年，Girardis等人[2]报告了一项对比保守性氧疗策略和自由氧疗策略的单中心随机试验结果；该研究在纳入434位患者后被提前终止。在该研究中，被分配接受保守氧疗患者的死亡率低于接受常规治疗的患者（11.6％比20.2％；P = 0.01）。随后的回顾性研究也支持保守使用氧疗[3,4]。综上所获，上述研究证据直接导致了临床实践指南的更新，更新后的指南强调了一种更为保守的氧疗方案，并敦促临床开展更多的随机试验[5,6]。

本刊报道了其中两项临床研究结果。在最初于2019年10月14日在线发表在本期刊上的文章中，Mackle及其同事[7]报道了了ICU-ROX（Intensive Care Unit Randomized Trial Comparing Two Approaches to Oxygen Therapy）研究的主要结果。该项在澳大利亚和新西兰所实施的研究中，纳入了1000名接受机械通气的成年ICU患者，随机接受了保守氧治疗或常规氧疗。两组患者输氧量差异极大。例如，保守氧疗组（Fio2水平为0.21，相当于呼吸空气）的氧疗时间要比普通氧气组的患者更长（中位时间为29小时vs. 1小时）；绝对时差，28小时；95％置信区间[CI]，22-34）。但是，两组患者在无呼吸机天数（21.3 天比 22.1天；差异为-0.3天；95％CI：-2.1至1.6；P = 0.80）或死亡率等主要结局指标却并未显示显着差异。作者报告称，保守性氧疗策略无安全性问题，在探索性分析中发现保守性氧疗对急性缺氧性脑病患者有潜在益处。这可能是由于减轻了脑缺血再灌注损伤。

发表在本刊物的另一项研究Barrot等人报告了LOCO2（Liberal Oxygenation versus Conservative Oxygenation in Acute Respiratory Distress Syndrome：急性呼吸窘迫综合征中的自由氧合与保守氧合）研究的主要结果[8]。在这项法国多中心研究中，项目原始设计要求将850例急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者随机分为保守或自由用氧策略。但是，由于研究小组对保守策略的安全性和徒劳无益的担忧，该研究被提前终止。在205名入组患者中，保守氧组在28天时的主要死亡率为34.3％，自由氧疗组为26.5％（差异为7.9个百分点；95％CI：-4.8~20.6）；90天死亡率分别为44.4％和30.4％（差异为14.0个百分点；95％CI：0.7~27.2）。研究过程中总计5例患者出现肠系膜缺血，均发生在保守氧疗组。

因此，尽管有初步观察性研究证据支持保守氧疗方案，但ICU-ROX研究并未显示出益处，LOCO2研究则表明存在潜在危害。如何解释这种不同研究之间的差异？当然，不同的研究结果可能是由于偶然性因素所致：两组试验中的相关结局指标的置信区间均较宽，尤其是在LOCO2试验中，且两项试验均未拒绝组间无差异的零假设。抑或是存在重要的设计特性偏差所致。

在探讨这两项研究的具体特征之前，我们先来思考两个滴定给氧方法研究中普遍存在的问题。问题一，供氧量调节依赖于近似值。在理想状态下，FiO2可以连续（或快速）调整以确保PaO2持续或波动在目标范围内（如60~100 mm Hg）。PaO2无法连续监测，临床医生通过测量脉搏血氧饱和度（SpO2）来替代动脉饱和度（SaO2）标定PaO2，但是在特殊情况下SpO2并不可靠，如：患者处于低灌注状态时（极易发生低氧血症）。准确监测SaO2的困难包括保真度（将PaO2保持在理想范围内）和测量保真度的能力（间歇性动脉采样可能会漏掉目标范围内的重要偏差）。问题二，危重患者常发生多种器官损伤导致局部灌注不足，特定目标的全身氧合可对某一部分组织起到保护作用，而对一部分组织产生损害作用，这种影响对患者产生的可变净效应是难以预测的。因此，即使研究干预措施和研究对象无差异，但是在滴定方案（供氧方案）或分组实施及监测中的微小差异也可致结果不同。

尽管我们讨论的两个研究大致相似，但它们之间存在3个关键性的区别。区别一：ICU-ROX研究以广泛接受机械通气治疗的患者为主，而LOCO2研究以ARDS患者为主。因为ARDS患者存在严重的气体交换障碍，更易发生低氧血症，导致保守氧治疗组需要更高的FiO2和更长的机械通气支持时间，患者也较少从保守氧疗中获益。这些患有急性出血性脑病的ARDS患者，并未得出与ICU-ROX研究相关的事后分析相似的结论。区别二：在LOCO2研究中，对照组SpO2为≥96％，而ICU-ROX研究中对照组执行常规监护，在这种情况下临床医生可能采用了较低的目标值。区别三：在ICU-ROX研究中，保守组要求目标SpO2为90％~96％与对照组目标SpO2范围相近，因此检测到任何差异的机会可能减少。LOCO2研究中，降低保守组目标SpO2至88％~92％（目标PaO2范围相应降低），因此该组患者可能更容易发生低氧血症。

接着我们还需做哪些研究呢？明确机械通气患者供氧策略仍是重中之重，但是这需要完善比前期更多的细节之处。今后的研究须解决如何在每个组中既设定和实现特定的供氧目标，以及特定目标的结果如何影响特定患者和特定脏器的损伤。同时，依据最新指南，避免过度氧疗（即当SpO2≥96％时不给予供氧或当SpO2为92％或93％时，不开启氧疗）是明智的。[5]但是，鉴于LOCO2试验的结果，在任何保守策略中，特别是在需要高水平FiO2的患者中，目标SpO2的最低标准可能应为ICU-ROX中使用的90％，而不是 88％。

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