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急性冠脉综合征中的氧疗

发表时间: 2020-04-30 16:40:27

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急性冠脉综合征中的氧疗

氧疗,是急性冠脉综合征治疗的基础,由于其可引起冠脉收缩,最近倍受质疑。欧洲复苏委员会指南建议“如果患者处于高碳酸血症呼吸衰竭风险之中,血氧饱和度应维持在94-98%或88-92%”,同时“氧疗应限用于那些低氧血症、呼吸困难或肺淤血的患者”。直到最近,才有了证据基础,这些证据来自四项临床研究,收集了超过40年的数据。AVOID试验已对大型临床研究数据的迫切需求作出来应答,该试验已报告了通过面罩高流量给氧,增加了非低氧血症心肌梗塞患者的心肌损害、再发心梗、心律失常及残余心肌的梗塞面积的风险。

氧疗对大脑的影响(创伤性脑损伤,卒中及心跳骤停)

理论上,高氧血症引起的血管收缩使颅内压(ICP)降低,对脑损伤是有益的。已经发现创伤性脑损伤(TBI)患者在接受高压氧治疗(HBO)过程中ICP是下降的;HBO联合后续的常规大气压下的高氧血症是可以改善患者的远期预后的。相反,单纯常规大气压下的高氧血症得到的是模棱两可的结果。因为上述相互矛盾的研究结果,TBI中的高氧血症仍存争议。尽管有令人注目的实验证据及鼓舞人心的试验性研究,但是对于卒中和/或颅内出血的患者,高氧血症是有害的,如:缺血性脑损伤。

高氧血症对脑循环的影响,以及它潜在的使缺血/再灌注损伤加重的作用,促进了心跳骤停后高氧血症与预后的关系的研究。到目前为止,只有回顾性分析数据可供参考。在最近的一项Meta分析中,作者推断认为高氧血症(PaO2>300mmHg)”…与住院病死率增加是相关的…“,然而,这”…由于各项研究分析之间的…显著异质性,应该谨慎理解“。


围术期的高氧血症

氧被认为是具有抗菌活性的。以预防手术部位感染(SSI)为目标的围术期高氧血症已在大于5000例患者中进行了研究。尽管研究结果意义并不明确,但在一项近期的Meta分析中,作者得出如下结论,高氧血症(吸氧浓度80%)降低了择期手术和急诊手术术后SSI的风险,没有发生术后肺不张的主要风险。其中的分子机制目前仍不清楚,细胞因子释放的增加和减少均有受到影响。然而,除了这些可能的短期获益,高氧血症与癌症患者的远期(>2年)术后死亡率增高也是相关的。


ICU生存的最佳PaO2是多少?

到目前为止,这个问题仍无答案。De Jonge等对回顾性数据进行分析,证明了死亡率与动脉血氧分压之间是呈”U”型关系的,最低点的氧分压为15-20kPa(110-150mmHg)。然而,在氧分压<9>30 kPa(225mmHg)时,死亡率急剧上升。在最近的一项研究中,Eastwood等确认了低氧血症的有害影响,但也发现高氧血症,氧分压>40 kPa(300mmHg)并不影响预后。


结论

基于实验证据表明,高氧血症(如:纯氧通气)是休克治疗的基础,纠正”氧债“至关重要。然而,”氧中毒“限制了该策略的应用,尤其是在缺血/再灌注的情况下以及长期治疗的过程中。近来的一项Meta分析表明,高氧血症可能与心跳骤停后、卒中及创伤性脑损伤患者的死亡率是相关的。大部分现存的数据是来自那些结果相互矛盾的,存在异质性的观察性研究,前瞻性随机性研究数据仍很难得到。因此,大家都在热切地期盼着那些正在进行的大规模、随机、对照临床试验的结果。到那时,“保守的“氧疗应该是选择既避免低氧血症又避免过度高氧血症的治疗。



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